Terminanfrage

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Zum Anfordern eines Terminvorschlags geben Sie uns bitte folgende Informationen:

Welches Anliegen haben Sie?*
Welchen Arzt möchten Sie konsultieren?
Wie sind Sie versichert?*
Sind Sie bereits Patient in unserer Praxis?*
Spezielle Terminwünsche, Bemerkungen:
Vorname*:
Name*:
Strasse:
PLZ:
Wohnort:
Telefon tagsüber*:
Wie können wir Sie am besten erreichen?*:
Email*:
Wieviel ist 154+175 ? (Spamabwehr) *:

Die mit * markierten Felder müssen mindestens ausgefüllt bzw. ausgewählt werden.

Ihre Daten werden verschlüsselt und nur innerhalb desselben Servers übermittelt, auf dem auch die empfangende Mailbox lokalisiert ist, d.h. die Nachricht wird nicht über das Internet verschickt. Die Verbindung von Ihrem Rechner zu diesem Formular ist durch SHA-256 mit RSA-Verschlüsselung sicher verschlüsselt. Ebenso der Abruf der Mailbox aus unserer Praxis. Somit kann keine fremde Person auf diese Daten zugreifen. Im Übrigen gilt unsere Datenschutzerklärung.